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Trouble borderline, état-limite : qu’est-ce que c’est ?
PsyMaisonsAlfort
« Aujourd’hui, lorsque je considère les patients limites, je les vois moins qui se tiennent à la limite de la névrose et de la psychose (bien que ce soit en effet la situation de beaucoup d’entre eux), mais plutôt comme des gens qui vivent dans une sorte de no man’s land, tournant sans cesse autour d’un rond-point quelconque, d’où ils peuvent prendre plusieurs directions sans jamais s’engager dans aucune (dépression, perversion, troubles du caractère ou encore troubles psychosomatiques). »
André Green, dans un entretien avec Gregorio Kohon
De nombreux auteurs ont essayés d’isoler une sémiologie précise concernant les patients dits états-limites. Il est d’emblée à noter, et sur ce point, tous les écrits se rencontrent, que l’état limite se caractérise par le polymorphisme et la grande variabilité des symptômes.
Ici, c’est à travers l’écrit de Dominique Cupa et de Gérard Pirlot (2012) que nous allons tenter de dépeindre ce que représente le diagnostic « état-limite ». Ces auteurs proposent de repérer huit axes pour établir le diagnostic.
► Le premier axe que D.Cupa et G.Pirlot proposent est l’angoisse et le sentiment d’insécurité. Cette angoisse ne renvoie pas à une angoisse psychotique de morcellement. Elle n’est pas non plus liée à un sentiment de culpabilité comme dans la névrose.
L’angoisse est ici liée à la perte de l’objet (de l’autre) qui se traduit par une angoisse d’abandon et son autre versant, l’angoisse d’intrusion. Celles-ci vont de pair avec la difficulté de se représenter l’absence et la séparation d’avec l’objet.
Pour exemple, chez une patiente considérée comme relevant du diagnostic état-limite, l’angoisse chronique est liée à une perte de sens de la vie. Madame Z. se pose des questions existentielles sur l’utilité de la vie, sur l’existence de telle ou telle chose. Elle met en avant son désir de comprendre, ses questionnements sur l’existence du rien, sur ce qui existe et qui n’existe pas, sur les places, le sens des comportements en société, lorsqu’elle dit n’avoir jamais su se situer entre norme et folie, ni la différence entre fille et garçon…
Ce vide au niveau des contenus, ce manque de sens, ce « blanc » comme elle le nomme à plusieurs reprises, viennent aussi donner sens aux passages à l’acte. C’est cette dernière notion que les auteurs développent comme cinquième axe de la sémiologie.
► Le second axe renvoie à la pathologie de l’intériorité. Les auteurs mettent en avant le défaut d’intériorité chez l’état-limite qui n’investit pas l’espace psychique interne. Ce défaut de l’espace interne vient influencer les relations d’objet (interpersonnelles). Par exemple, elles peuvent être marquées d’une grande dépendance à l’autre qui représente une béquille nécessaire à la vie. La relation d’objet est anaclitique. Le moi s’étaye sur l’autre. Le défaut au niveau de l’espace psychique interne s’illustre également par la prédominance de la scène externe à savoir les passages à l’acte divers.
► Le troisième axe mis en avant par les auteurs correspond aux symptômes d’apparence névrotique. Cela fait écho à toute la sémiologie de la structure psychique suivante : la névrose. Chez l’état-limite, il peut donc exister des symptôme et traits de personnalité d’allure névrotique.
► Le quatrième axe concerne la dépression. Les affects dépressifs sont plus ou moins présents et importants. Parfois, elle n’est pas acceptée ; elle est alors déniée. Dans ce cas, une lutte contre l’effondrement, contre la dépression prend place à l’aide de défenses maniaques.
Selon Bergeret, la dépression est l’élément central.
La dépression se manifeste alors par tous les symptômes habituels : troubles du sommeil, troubles du comportement alimentaire, pleurs, sentiment de tristesse etc. Ces symptômes varient d’un patient à l’autre.
► Le cinquième axe proposée est le passage à l’acte que nous avons déjà évoqué plus haut. Le recours à l’acte est à mettre en lien avec le manque de symbolisation et la carence des processus secondaires (prédominance des processus primaires).
► Le sixième axe concerne les conduites addictives. Etait soulignée précedemment l’importance de la dépendance à l’autre (anaclistisme). L’axe présent insiste cette fois sur la dépendance à des substances, des choses ou des activités. Les substances peuvent être la drogue, la nourriture, les médicaments, la nicotine… Les satisfactions orales primitives, régressives, excessives et impulsives sont alors prégnantes. Ces mises en acte facilitent la décharge et sidèrent la pensée. Les conduites addictives permettent aussi de palier au sentiment de vide.
► Le septième axe renvoie aux conduites sexuelles déviantes. Celles-ci se traduisent de façon multiple : instabilité d’objet (ou impossibilité de se stabiliser dans une relation à l’autre), multiplication des partenaires avec mal-être, répétition du même schéma de souffrance, aspect chaotique de la sexualité, oscillation entre des relations sexuelles hétérosexuelles et homosexuelles sans savoir s’y repérer, tendances dites prégénitales au premier plan…
► Le huitième axe concerne les épisodes psychiatriques aigus. Il peut s’agir d’épisodes de dépersonnalisation durant lesquels il y a une perte de repères et des états d’angoisse aiguë. Ces états peuvent mener à des passages à l’acte auto-agressifs (suicide, scarifications…) ou hétéro-agressifs.
► Le neuvième et dernier axe proposé par les auteurs fait écho aux réactions thérapeutiques négatives (concept théorisé par Sigmund Freud).
Il est intéressant de compléter cette description par le tableau que Jean Bergeret (1996, p.146) propose dans son ouvrage. Il distingue les structures névrotiques, psychotiques et limites selon l’instance dominante dans l’organisation, la nature du conflit, la nature de l’angoisse, les défenses principales, et la relation d’objet.
Ainsi, dans la structure limite, il situe l’idéal du moi comme instance dominante dans l’organisation. Cet idéal du moi fonctionne beaucoup sur un mode de moi-idéal. Ceci est directement en lien avec la faille narcissique car le sujet n’atteint jamais cet idéal.
Le sur-moi est défaillant car les interdits sont certes présents mais ne sont pas intégrés c’est-à-dire qu’ils ne structurent pas le sujet.
Le conflit est alors engagé entre cet idéal du moi, bloqué à un niveau peu élaboré, et la partie du moi qui reste lucide et cherche l’adaptation à l’environnement. C’est ainsi que selon le tableau de Bergeret, la nature du conflit se situe entre l’idéal du moi et la réalité. La dépression souligne l’incapacité à résoudre ce conflit. Tel patient ne parvient pas à bien s’aimer car il ne peut atteindre ses idéaux démesurés ce qui fait qu’il se sent seul et vide et qu’il perd le sens de la vie.
Quant à la nature de l’angoisse, Bergeret insiste sur l’angoisse de perte d’objet que nous avons évoqués précédemment.
La relation d’objet (à l’autre) a déjà été précisée plus avant et elle est aussi anaclitique selon Bergeret.
La défense principale serait le clivage de l’objet en bon et en mauvais objet. Le même objet (=la même personne) ne peut pas être bon et mauvais à la fois. Ce clivage entraîne l’idéalisation des bons objets qui sont conçus comme tout puissants donc protecteurs. A contrario, si l’objet est mauvais et défaillant, il sera complètement dévalorisé.
Kohon, G. (2009). Essais sur « La mère morte » et l’oeuvre d’André Green. Paris: Ithaque.
Pirlot, G., & Cupa, D. (2012). Approche psychanalytique des troubles psychiques. Paris: Armand Colin.
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